自身免疫性肝炎

    自身免疫性肝炎是由自身免疫反應介導的慢性進(jìn)行性肝臟炎癥性疾病，其臨床特征為不同程度的血清轉氨酶升高、高γ-球蛋白血癥、自身抗體陽(yáng)性，組織學(xué)特征為以淋巴細胞、漿細胞浸潤為主的界面性肝炎，嚴重病例可快速進(jìn)展為肝硬化和肝衰竭。該病在世界范圍內均有發(fā)生，在歐美國家發(fā)病率相對較高，在我國其確切發(fā)病率和患病率尚不清楚，但國內文獻報道的病例數呈明顯上升趨勢。

    疾病分類(lèi)

    根據血清自身抗體可將A IH分為3型，Ⅰ型AIH最為常見(jiàn)，相關(guān)抗體為ANA和（或）SMA；Ⅱ型A IH的特征為抗- LKM1陽(yáng)性；Ⅲ型A IH的特征為血清抗- SLA /LP陽(yáng)性。也有學(xué)者認為，Ⅲ型應歸為Ⅰ型。各型的病因及對糖皮質(zhì)激素的療效并無(wú)明顯差異，因此分型對臨床指導意義不大。

    發(fā)病原因

    病因尚未完全明確。

    發(fā)病機制

    遺傳易感性被認為是主要因素，而其他因素可能是在遺傳易感性基礎上引起機體免疫耐受機制破壞，產(chǎn)生針對肝臟自身抗原的免疫反應，從而破壞肝細胞導致肝臟炎癥壞死，并可進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化。

    臨床表現

    本病多發(fā)于女性，男女之比為1:4，有10～30歲及40歲以上兩個(gè)發(fā)病年齡高峰。大多數病人表現為慢性肝炎，約34%的患者無(wú)任何癥狀，僅因體檢發(fā)現肝功異常而就診；30%的患者就診時(shí)即出現肝硬化；8%患者因嘔血和（或）黑便等失代償期肝硬化的表現而就診；部分患者以急性、甚至暴發(fā)性起?。s占26%），其轉氨酶和膽紅素水平較高，臨床過(guò)程兇險。約17%～48%AIH患者合并其他自身免疫性疾病， 常見(jiàn)的有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、甲狀腺炎、潰瘍性結腸炎、1型糖尿病等，甚至是部分患者首次就診的原因。

    診斷鑒別

    1、原發(fā)性膽汁性肝硬化 與AIH在臨床癥狀和實(shí)驗室檢查方面有相似之處，但多見(jiàn)于中年女性，以乏力、黃疸、皮膚瘙癢為主要表現，肝功能檢查堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶明顯增高，血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白可增高，免疫球蛋白以IgM增高為突出。血清抗線(xiàn)粒體抗體M2為疾病特異性抗體，病理上出現膽管上皮損傷炎癥、膽管消失及匯管區肉芽腫有助于該病的診斷。

    2、原發(fā)性硬化性膽管炎 是以肝內、外膽道系統廣泛炎癥和纖維化為顯著(zhù)特點(diǎn)，多見(jiàn)于中青年男性，常伴潰瘍性結腸炎，84%的患者ANCA陽(yáng)性，但不具特異性。膽管造影可見(jiàn)肝內外膽管狹窄與擴張相間而呈串珠狀改變，診斷需除外腫瘤、結石、手術(shù)、外傷等繼發(fā)原因，病變僅累及肝內小膽管時(shí)診斷需靠組織學(xué)檢查，典型改變?yōu)槔w維性膽管炎。

    3、急、慢性病毒性肝炎 也可發(fā)生高球蛋白血癥和出現循環(huán)自身抗體， 但抗體滴度較低并且持續時(shí)間短暫，檢測血清病毒抗原、抗體對鑒別很有幫助。

    4、酒精性脂肪性肝炎 有飲酒史，多以血清IgA水平升高為主，雖可出現ANA和SMA陽(yáng)性，但一般滴度較低，且很少出現抗LKM1和PANCA陽(yáng)性。

    5、藥物性肝損害 多有服用特殊藥物史，停藥后肝臟異?？赏耆?，一般不會(huì )發(fā)展為慢性肝炎，病理組織學(xué)檢查出現小葉或腺泡區帶的壞死、嗜酸性粒細胞浸潤、單純性淤膽、肉芽腫型肝炎、肝細胞脂肪變等能提示藥物性肝損害。但須注意有些藥物可誘發(fā)自身免疫反應，臨床表現及實(shí)驗室檢查與AIH極為相似，鑒別需依靠病理學(xué)以及停藥后的病情緩解或恢復等。

    疾病治療

    藥物治療

    AIH治療的主要目的是緩解癥狀，改善肝功能及病理組織異常，減慢向肝纖維化的進(jìn)展。單獨應用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合硫唑嘌呤治療是目前AIH的標準治療方案。

    1、治療特征

    （1）絕對指征：血清AST≥10倍正常值上限，或血清AST≥5倍正常值上限伴γ-球蛋白≥2倍正常值上限；組織學(xué)檢查示橋接壞死或多小葉壞死。

    （2）相對指征：有乏力、關(guān)節痛、黃疸等癥狀，血清AST和（或）γ-球蛋白水平異常但低于絕對指征標準，組織學(xué)檢查示界面性肝炎。

    2、初始治療方案

    （1）單用強的松療法：適合于白細胞明顯減少、妊娠、伴發(fā)腫瘤或硫嘌呤甲基轉移酶缺陷者，或僅需短程治療者（≤6個(gè)月）。第一周：強的松60mg/d；第二周：40mg/d；第三周：30mg/d；第四周：30mg/d；第五周起：20mg/d，維持到治療終點(diǎn)。

    （2）強的松與硫唑嘌呤聯(lián)合療法　適用于絕經(jīng)后婦女、骨質(zhì)疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤瘡、心理不穩定或有高血壓者。強的松劑量為第一周：30mg/d；第二周：20mg/d；第三周：15mg/d；第四周：15mg/d；第五周起：10mg/d。第一周開(kāi)始即同時(shí)服用硫唑嘌呤50mg/d，維持到治療終點(diǎn)。

    3、初始治療的終點(diǎn)及對策

    成人AIH應持續治療至緩解、治療失敗、不完全反應或發(fā)生藥物毒性等終點(diǎn)（見(jiàn)表3）。90%患者開(kāi)始治療2周內血清轉氨酶、膽紅素和γ-球蛋白水平即有改善， 但組織學(xué)改善滯后3~6個(gè)月，所以通常需要治療12個(gè)月以上才可能達到完全緩解。盡管有些患者停止治療后仍可持續緩解， 多數患者需要維持治療以防止復發(fā)。

    4、復發(fā)及其對策

    復發(fā)指獲得病情緩解并停藥后轉氨酶再次升高超過(guò)正常上限值3倍和/或血清γ-球蛋白水平超過(guò)2 000mg/dL。一般在停藥后的2年內發(fā)生。復發(fā)的患者進(jìn)展為肝硬化、發(fā)生消化道出血及死于肝功能衰竭的危險性更高。對首次復發(fā)者可重新選用初治方案，但復發(fā)至少2次者則需調整治療方案，原則是采用更低劑量以及更長(cháng)時(shí)間的維持治療，以緩解癥狀并使轉氨酶控制在正常值5倍以下。一般在采用潑尼松誘導緩解后每月減量2.5 mg，直至保持上述指標的最低劑量（多數患者的最低平均劑量為7.5 mg/d）后進(jìn)行長(cháng)期維持治療。為避免長(cháng)期應用糖皮質(zhì)激素的不良反應，也可在病情緩解后將潑尼松在每月減量2.5 mg的同時(shí)增加硫唑嘌呤每天2 mg/kg，直至將潑尼松撤除單獨應用硫唑嘌呤的最低維持量。此外也可采用聯(lián)合治療的最低劑量。

    5、替代治療

    在高劑量糖皮質(zhì)激素治療下仍無(wú)組織學(xué)緩解，或出無(wú)法耐受藥物相關(guān)不良反應的患者可考慮應用其他藥物作為替代方案。如環(huán)孢素A、他克莫司、布地奈德等可能對糖皮質(zhì)激素抵抗的成人患者有效，對不能耐受硫唑嘌呤者可試用6-巰基嘌呤或嗎替麥考酚酯。此外，也可試用熊去氧膽酸、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等，但上述藥物的療效尚需大規模臨床試驗加以證實(shí)。

    肝移植

    肝移植是治療終末期A(yíng)IH肝硬化的有效方法，急性起病表現為暴發(fā)性肝衰竭經(jīng)激素治療無(wú)效、及慢性起病在常規治療中或治療出現肝功能不全表現的患者應行肝移植手術(shù)。移植后5年存活率為80% ~90%，10年存活率為75%，多數患者于肝移植后1年內自身抗體轉陰，高γ-球蛋白血癥緩解。術(shù)后可有A IH復發(fā)，在肝移植前有暴發(fā)性肝功能衰竭患者，則復發(fā)率高。復發(fā)患者的治療仍為強的松單獨治療或與硫唑嘌呤聯(lián)合使用，多數患者可有效控制病情，效提高移植成功率和生存率。

    疾病預后

    AIH的預后差異較大，未經(jīng)治療的患者可緩慢進(jìn)展為肝硬化，或發(fā)展為急性、亞急性、暴發(fā)性肝病，最終以各種并發(fā)癥而死亡?；仡櫺苑治霰砻鲊乐氐腁IH患者如果不治療3年的生存率為50%，5年為10%。治療后患者20年的生存率達80%，其壽命與性別、年齡相匹配的正常健康人群無(wú)明顯差別。無(wú)癥狀者、攜帶HLA-DR3者對預后相對較好。早期診斷并給予恰當的治療是改善預后的重要手段。

    參考資料

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    2.Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, et al. Simplified Criteria for the Diagnosis of Autoimmune Hepatitis. Hepatology, 2008, 48（1） : 169-176；

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