病毒性肝炎的自身抗體檢測

    多種原因可以引起肝炎，約70%的肝炎患者是由于嗜肝病毒感染引起，其余30%的病例包括自身免疫性肝?。ㄈ缱陨砻庖咝愿窝?、原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎）、酒精性肝損傷、非酒精性脂肪肝、Wilson·s disease、藥物誘導性肝病、血吸蟲(chóng)性肝炎等。根據2012年WHO發(fā)布的數據，慢性病毒肝炎在全世界范圍內每年引起約100萬(wàn)人的死亡，是致死率最高的疾病。在病毒性肝炎患者中，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus,HCV）是最主要的病原體，相對應的慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎的全球患病人數分別達到3.5億和1.3-1.7億人。

    病毒性肝炎患者除了有病毒血清學(xué)檢測陽(yáng)性、肝功能異常、遷延性的病情發(fā)展、終末期的肝硬化以及肝癌等臨床表現外，免疫耐受機制失衡和淋巴細胞增殖異常相關(guān)的肝外體征也經(jīng)常出現。α干擾素是治療病毒性肝炎的主要藥物，但是它本身有誘發(fā)自身免疫性疾病的風(fēng)險，而且對于并發(fā)自身免疫疾患的肝病患者，應該禁用或慎用。血清學(xué)自身抗體的檢測，對病毒性肝炎可能并發(fā)的自身免疫性疾病的早期診斷和預防很有必要，而且對于病毒性肝炎臨床治療方案的擬定也同樣很有參考價(jià)值。

    一、慢性乙型肝炎相關(guān)自身免疫病理表現

    約20%的HBV感染者出現肝外臨床體征，結節性多動(dòng)脈炎（polyarteritis nodosa,PAN）和膜性腎小球腎炎（membranous glomerulonephritis,MGN）最為嚴重而受到較多的關(guān)注。據法國一項多中心的190名慢性乙肝患者肝外病理狀況的出現率為16%，較為常見(jiàn)的有感覺(jué)運動(dòng)神經(jīng)病變（senserimotor neuropathy）、肌肉痛（myalgia）、干燥綜合征（Sjogren` s syndrome）、關(guān)節痛（arthralgia）等（表1），自身抗體（至少一項陽(yáng)性）的陽(yáng)性率達到15%（表2）。北京佑安醫院連續收集的511例肝功能異常病例中，乙型肝炎患者有392例（83.58%），其它類(lèi)型的病毒性肝炎點(diǎn)到5.75%，病毒性肝炎患者中包括抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗線(xiàn)粒體抗體（AMA）在內的自身抗體陽(yáng)性率為18.29%，而自身抗體檢測陽(yáng)性者中，診斷為病毒性肝炎的病例占到77.78%。目前，HBV感染誘發(fā)自身抗體產(chǎn)生的機制尚不明確，病毒抗原與自身抗原之間的“分子擬態(tài)”（molecular mimicry）、HBV抗原和抗體形成的免疫復合物在血管和腎的沉積、凋亡或組織損傷后細胞內抗原的暴露都可能參與其中。

    二、慢性丙型肝炎與自身抗體

    丙型肝炎病毒（HCV）除了造成肝組織局部的壞死性炎癥以外，與自身抗體的產(chǎn)生、自身免疫性甲狀腺炎、混合性冷球蛋白血癥、B細胞淋巴瘤等多種免疫病理狀態(tài)存在緊密的關(guān)聯(lián)。目前認為，HCV可能通過(guò)以下幾種方式直接干擾自身免疫耐受機制。第一、HCV的E2蛋白與B細胞膜蛋白CD81結合，活化作為B細胞輔助受體的CD19-CD21復合物，從而降低B細胞的活閾值，可能使有自身抗原反應性的B細胞數量增多；第二、HCV可以感染淋巴細胞，并在其中復制；第三、病毒的NS5B和E1蛋白與宿主的細胞色素P450IID6之間存在共同的B細胞受體表位，即“分子擬態(tài)”，引起交叉反應。

    非器官特異性自身抗體（NOSA）在丙肝患者中的表達狀況及其與臨床表型的關(guān)聯(lián)性得到了較為廣泛的研究。ANA、SMA和抗肝-腎微粒體抗體（LKM1）是自身免疫性肝炎（AIH）的血清學(xué)標記物，也是慢性丙型肝炎較為常見(jiàn)的抗體。Cassani等應用間接免疫熒光法（IFA）分析了290例慢性丙肝患者和35例AIH患者自身抗體譜表達的特點(diǎn)和肝臟損傷的關(guān)系。結果顯示，在血清40稀釋的條件下，ANA、SMA和LKM1的陽(yáng)性率分是9%、20%和6%，3種抗體至少一項陽(yáng)性的比率達到30%，但是AIH特異性的核增多質(zhì)型ANA（ANA-H）和SMA的亞類(lèi)抗肌動(dòng)蛋白抗體（anti-actin）較為鮮見(jiàn)（表3.）。如表4所示，慢性丙型肝炎組與AIH級在自身抗體表達的滴度和特異性方面存在顯著(zhù)的差別，說(shuō)明在誘發(fā)免疫耐受機制失調上，這兩種疾病的機制不同。值得關(guān)注的是，ANA-H和anti-actin“雙陽(yáng)”的情況在丙肝組沒(méi)有出現，但是在A(yíng)IH診斷上的可信度很高。自身抗體檢測陽(yáng)性的慢性丙肝患者以女性為主，生化檢測指標和病理組織學(xué)檢查都顯示了較為嚴重的肝炎病情。

    除了AIH相關(guān)的自身抗體以外，慢性丙肝患者中原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）相關(guān)的抗線(xiàn)粒體抗體（AMA）的檢出率可達8%，而且與慢性丙型肝炎疾病表型和IFN-α治療反應性上可能存在一定程度的相關(guān)性。AIH和PBC是自身免疫性肝?。ˋiLD）的兩種主要的疾病類(lèi)型。病毒性肝炎和AiLD在自身抗體表達上的交叉性可能與肝實(shí)質(zhì)細胞或膽管上皮的損傷有關(guān)，但是有待相關(guān)研究的證實(shí)。

    三、α干擾素與自身抗體

    I型干擾素（interferon-I,IFN-I）是一類(lèi)多效性細胞因子，由α干擾素（IFN-α）和β干擾素（IFN-β）組成。病毒感染可以誘發(fā)漿細胞樣樹(shù)突細胞（pDC）大量合成IFN-I，后者能夠激活宿主細胞的抗病毒機制，在抑制細胞生長(cháng)的同時(shí)，調節細胞的凋亡。然而，新近的研究表明，IFN-I是一種作用廣泛的免疫調節因子，也是聯(lián)系固有免疫和適應性免疫應答的信號分子，無(wú)論是內源性產(chǎn)生的IFN-I或治療給予的IFN-α都可以破壞外周免疫耐受機制，激活自身反應性T淋巴細胞和B淋巴細胞，從而促發(fā)自身性疾病的發(fā)生和發(fā)展。根據Jacques Banchereau等的觀(guān)點(diǎn)，IFN-I活化不成熟的髓樣樹(shù)突細胞（mDC）是啟動(dòng)自身免疫病理過(guò)程的上游機制。一方面，成熟的mDC激活自身反應性T細胞，后和pDC共同促進(jìn)自身反應性B細胞的增殖；另一方面，成熟的mDC可以活化細胞毒性CD8+T細胞，增加了凋亡細胞的數量。mDC、pDC和B細胞對凋亡細胞以及含有核酸的免疫復合物的捕獲，使自身免疫反應進(jìn)一步增強，最終導致自身免疫疾病的發(fā)生。

    IFN-α和利巴韋林（RBV）聯(lián)合用藥是治療慢性丙型肝炎的首選方案，然而用藥后引起患者肝功能惡化甚至衰竭以及自身免疫性疾病的個(gè)案報道越來(lái)越多。根據亞太肝臟研究學(xué)會(huì )（APASL）藥物治療丙型肝炎的建議，自身免疫性甲狀腺炎和包括AIH在內的其它自身免疫性疾病是使用IFN-α的相對禁忌癥，而對于有自身免疫疾病病史和甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的個(gè)體，IFN-α要慎用。由此可見(jiàn)，自身抗體的檢測對治療慢性肝炎的藥物選擇有重要參考價(jià)值。

    四、結語(yǔ)

    鑒于病毒性肝炎的高發(fā)病率和誘發(fā)自身免疫性疾病的風(fēng)險，自身抗體的檢測對于自免疾病的早期診斷和治療有重要的參考價(jià)值。病毒性肝炎患者在治療前各治療過(guò)程中，自身抗體的檢測能夠為合理使用抗病毒藥物以及治療方案的調整提供依據。對于病毒性肝炎（特別是丙型肝炎）自身抗體陽(yáng)性或并發(fā)AIH的患者，干擾素與免疫抑制劑治療的選擇是循證醫學(xué)（EBM）研究的重要課題。